Die medizinische Dokumentation dient dazu, alle wichtigen Informationen rund um die Behandlung sowie weitere Patientendaten geordnet festzuhalten. Sie trägt dabei zu einer effektiven Weiterbehandlung bei, auch wenn andere Mediziner:innen die Versorgung fortsetzen. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass etwa während der Anamnese keine Kommunikationsschwierigkeiten auftreten. Solche Sprachbarrieren lassen sich allerdings problemlos durch ein professionelles Übersetzungsbüro überwinden.
Medizinische Dokumentation: Definition
Unter der medizinischen Dokumentation versteht man das gezielte Sammeln und Aufzeichnen von Informationen im Fachbereich Medizin. Dazu gehören unter anderem alle Daten zu Patientinnen und Patienten, wie relevante Ergebnisse nach einer Untersuchung. Sie müssen so festgehalten werden, dass die behandelnden Mediziner:innen später einfachen Zugriff darauf haben. Durch diese Dokumentationen können Informationen an andere Fachpersonen weitergeleitet, Entscheidungen für nachfolgende Behandlungen getroffen und Beschwerden besser zugeordnet werden. Man kann unter diesem Begriff jedoch noch einige weitere Aspekte wie Fachliteratur oder technische Dokumentationen zusammenfassen.
Was gehört zur medizinischen Dokumentation?
Zur medizinischen Dokumentation gehören neben Patientinnen und Patienten betreffende Angaben auch noch Fachliteratur, Informationen aus der Forschung sowie Betriebsanleitungen für Medizinprodukte und andere technische Dokumentationen. Wir legen den Fokus jedoch auf die einzelnen Aspekte der patientenbezogenen Daten. Zu diesen gehören:
- Angaben zu Patientinnen und Patienten: Name, Alter, Kontaktinformationen, Geschlecht etc.
- Anamnese: Ärztinnen und Ärzte erfragen Informationen über die gesundheitliche Vorgeschichte der zu behandelnden Personen sowie aktuelle Beschwerden.
- Befunde: Es wird festgehalten, was bei der körperlichen Untersuchung und dem Messen der Herzfrequenz herausgekommen ist, sowie weitere Werte dokumentiert.
- Ergebnisse diagnostischer Verfahren: Die Ergebnisse bildgebender Verfahren (Röntgenaufnahmen etc.), Laborergebnisse und weitere Erkenntnisse werden notiert.
- Diagnose: Die aus allen Informationen abgeleitete Diagnose ist ebenfalls von zentraler Bedeutung.
- Behandlungsmaßnahmen & Verlauf: Welche Eingriffe, Therapien oder andere Behandlungen wurden vorgenommen? Wie hat die Patientin oder der Patient darauf reagiert?
- Anweisungen nach der Behandlung: Hier geht es um Informationen zur Nachsorge für die Behandelten und Anweisungen für weiter versorgende Mediziner:innen, die meist über den Arztbrief weitergegeben werden.
Warum ist eine medizinische Dokumentation von großer Bedeutung?
Die genaue Dokumentation in der Medizin ist aus vielerlei Gründen wichtig. Zunächst einmal ist sie entscheidend, damit Ärztinnen und Ärzte einen genauen Überblick über alle Informationen haben. Schließlich kann sich niemand sämtliche Anamnese- oder Behandlungsergebnisse aller Patientinnen und Patienten merken. Außerdem dienen Dokumentationen der Kommunikation mit anderen Fachpersonen des Gesundheitswesens. Überweist eine Hausarztpraxis etwa jemanden für eine Operation an ein Krankenhaus, benötigen die involvierten Fachkräfte genaue Angaben zum Gesundheitszustand dieser Person. Medizinische Aufzeichnungen sind übrigens nicht nur wichtig, sondern gehören zu den Pflichten aller Ärztinnen und Ärzte. Sie sind sogar in Form des Patientenrechtegesetzes im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert. Alles, was der Behandlung dient, muss demnach festgehalten werden. Auf einige Gründe für die Bedeutung der Dokumentation gehen wir im Folgenden noch einmal genauer ein.
Kontinuierliche Versorgung & Qualität
Die medizinische Dokumentation unterstützt dabei, an den letzten Behandlungsstand anzuknüpfen und die Wirkung der Maßnahmen genau im Blick zu behalten. Dies hilft zudem, Risiken zu vermeiden, wenn etwa Medikamentenunverträglichkeiten bereits zu Beginn einer Behandlung bekannt sind.
Werkzeug für die Kommunikation
Sind mehrere Fachpersonen an der Behandlung von Patientinnen und Patienten beteiligt, bringen die sorgfältig aufgezeichneten Informationen die Involvierten auf denselben Stand. Somit wissen etwa Hausärztinnen und Hausärzte bei einer Nachbehandlung genau, welche Eingriffe im Krankenhaus vorgenommen wurden. Die Grundvoraussetzung hierbei ist jedoch, dass alle Personen dieselbe Sprache sprechen. Befindet sich die Hausarztpraxis im Ausland, ist dies häufig nicht mehr der Fall. Dann müssen die entsprechenden Gesundheitsinformationen beispielsweise professionell von Spanisch oder einer anderen Sprache auf Deutsch übertragen werden. Anschließend kann die Versorgung wieder effektiv erfolgen.
Rechtfertigung & Abrechnung
Die bei Untersuchungen gewonnenen Erkenntnisse sind die Grundlage und Rechtfertigung für sämtliche anschließend getroffenen Maßnahmen. Alle Behandlungsmaßnahmen werden ebenfalls dokumentiert. Somit kann im Nachhinein genau belegt werden, wie man vorgegangen ist. Das ist ebenfalls für die Abrechnung bei den Krankenkassen von Bedeutung.
Wie werden Informationen festgehalten?
Sie werden überall im Gesundheitswesen festgehalten. Dies geschieht immer häufiger digital, aber auch schriftliche Aufzeichnungen sind noch üblich. All diese Informationen werden in der Regel in der Patientenakte aufbewahrt. Sie gibt demnach Auskunft über die gesamte Krankengeschichte einer Person und enthält etwa Diagnosen sowie Behandlungspläne. Wie genau man die Informationen dokumentiert, hängt dabei vom jeweiligen Fachgebiet ab. In der Pflege ist unter anderem die Pflegeplanung ein wesentlicher Punkt der Dokumentation.
Die Bedeutung der Sprache bei der Dokumentation
Ein wichtiges Ziel der Dokumentation in der Medizin ist die Kommunikation mit anderen Fachpersonen, die an einer Behandlung beteiligt sind. Hierbei muss es sich jedoch nicht immer um in Deutschland praktizierende Fachkräfte handeln. In einigen Fällen sind auch Spezialistinnen und Spezialisten aus anderen Ländern beteiligt. Möchte man also zum Beispiel eine Person aus dem englischen Sprachraum konsultieren, müssen Teile der Patientenakte übertragen werden. Dazu sind nur Sprachmittler:innen befähigt, die die entsprechenden Fachkenntnisse besitzen. Sie können dann eine professionelle Medizin-Übersetzung anfertigen. Sprache spielt überdies bei der Anamnese eine Rolle. Denn gibt es Sprachbarrieren zwischen den Ärztinnen und Ärzten sowie den Behandelten, können die Beschwerden nicht problemlos abgeklärt werden. In diesem Fall sind Dolmetscher:innen eine große Hilfe. Man kann zudem Formulare oder Informationsmaterialien in verschiedenen gängigen Sprachen anbieten, um den Zugang dazu zu vereinfachen.
Ob in der Pflege oder bei der Behandlung von Personen – die medizinische Dokumentation ist unerlässlich für eine effektive Versorgung von Patientinnen und Patienten. Sprachliche Barrieren können die Versorgung jedoch negativ beeinflussen. Daher sind manchmal Übersetzungen nötig. Diese bieten wir Dir sogar im Express an und bei Bedarf auch mit einer Lokalisierung!
FAQs – medizinische Dokumentation
Dabei sammelt man relevante medizinische Informationen, die für die Versorgung von Patientinnen und Patienten von Relevanz sind. Damit meint man etwa die Ergebnisse von Untersuchungen, Behandlungsmaßnahmen und einiges mehr.
Sie ermöglicht es Ärztinnen und Ärzten, einen Überblick über die Krankheitsgeschichte sowie alle bereits vorgenommenen Maßnahmen zu behalten. Somit ist die Dokumentation maßgeblich für die effektive Fortsetzung einer Behandlung. Dank der Aufzeichnungen können sich alle weiterbehandelnden Fachkräfte ferner ein genaues Bild vom Gesundheitszustand einer Person machen. Sie dienen also gleichzeitig als wichtiges Kommunikationsmittel zwischen verschiedenen Fachpersonen.
In Krankenhäusern ist sie die Grundlage für eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientinnen und Patienten. Diesem Zweck dient übrigens auch die Medizinprodukteverordnung, die den Einsatz von Medizinprodukten sicherer machen soll. Außerdem hilft die Dokumentation, verschiedene Behandlungsschritte genau rekonstruieren zu können. Das ist besonders im Falle von Fehlern wichtig.
Dafür sind die behandelnden Ärztinnen und Ärzte zuständig. Es gibt jedoch auch einen eigenen Beruf dafür: die medizinischen Dokumentarinnen und Dokumentare. Sie verarbeiten Gesundheitsinformationen digital. Mehr über diese Ausbildung kannst Du bei der Universität Greifswald nachlesen.
Es müssen Personendaten, die Anamnese sowie alle Befunde, Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen erfasst werden. Selbst Informationen aus dem Bereich Pharmazie gehören dazu. Denn die verschriebenen Medikamente und ihre genaue Dosierung hält man ebenfalls genau fest.
